Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Hoog Lede – Vlaardingen

Apotheek Hoog Lede

"Persoonlijke service en aandacht voor iedereen"

Apotheek Hoog Lede is gevestigd in het gelijknamige medisch centrum in Vlaardingen.

Wij geloven dat U de beste zorg verdient! Om dit aan U te geven, willen wij het anders en beter doen. In een tijd van automatisering, digitalisering en massaproductie vergeten wij niet dat het om de individuele patiënt draait en dat niemand hetzelfde is. Bij ons in de apotheek kunt u echte persoonlijke en passende zorgverlening verwachten.

Hierdoor kunnen we betere zorg bieden en bieden we vaak oplossingen waar anderen alleen problemen zien.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Medicatieoverdracht
Geeft u toestemming voor het opvragen van relevante labwaarden bij uw arts?

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Hoog Lede
Francijntje de Kadtlaan 44 A
3136 LR Vlaardingen

Toestemming

Datum van tekenen: 03-10-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Medicatieoverdracht

Toestemming opvragen labwaarden

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord